А.С. Прилуцкий, Э.А. Майлян, Кафедра клинической иммунологии и аллергологии, Лечебно-диагностический центр клинической иммунологии и аллергологии, ДонГМУ

Как правило, психологические методы, используемые в целях диагностики, представляют собой умственные и практические задачи, предлагаемые больным в виде разных комбинаций в зависимости от конкретных целей диагностики. Так, для обнаружения утомляемости используют счет по Крепелину, метод отыскания чисел; для выявления патологии памяти - тесты на заучивание слов-цифр, опосредованное запоминание с помощью зрительных образов и ряд других. Существует также множество как патопсихологических, так и нейропсихологических методик изучения расстройств речи, восприятия, праксиса и др. Все эти методики направлены преимущественно на выявление интеллектуальных, речевых, перцептивных и т.п. расстройств, а возможности экспериментально-психологического обнаружения симптомов изменения свойств личности (эмоциональных, мотивационных и др.) более ограниченны.

Наряду с вышеперечисленными задачами эти методы играют и самостоятельную роль в распознании и диагностике ряда психических, неврологических и соматических заболеваний. В этом случае они не являются продолжением и дополнением клинического анализа психического или соматического статуса больного, а расширяют возможности этого анализа.

Существует четыре метода клинико-психологического ис­следования: беседа (интервью), эксперимент, наблюдение за поведением пациента, анализ истории жизни (сбор анамнеза).

Клинико-психологическое интервью (беседа) - это метод получения информации об индивидуально-психологических особенностях личности и психологических состояниях. От обычного расспроса интервью отличается тем, что оно имеет направленный диалогический характер и направлено не толь­ко на идентификацию явно предъявляемых признаков патологии, но и на распознавание скрытых признаков, а также на более точное понимание существа-проблемы.

Принципы клинико-психологического интервью:

1. однозначность и точность вопросов;
2. доступность;
3. проверяемость и адекватность;
4. беспристрастность.

Принцип однозначности и точности подразумевает од­нозначное формулирование вопросов, не допускающее раз­нообразия в понимании того, о чем спрашивает диагност па­циента.

Принцип доступности предполагает, что диагност обра­щается к пациенту на понятном ему языке, соответствую­щем его социальному статусу, уровню знаний, словарному запасу, культурным особенностям.

Принцип адекватности требует уточнения содержания одинаковых слов, которыми пользуются пациент и психолог для исключения неверной интерпретации ответов.

Принцип беспристрастности предполагает контроль диагноста над тем, не навязывает ли он пациенту своих представлений о наличии у пациента патологии.

Само интервью состоит из двух частей:

Первая часть - установление психологического контакта. Это наи­более важный и сложный этап, способный повлиять на каче­ство полученных результатов. Первичное клинико-психологическое интервью никогда не следует ориентировать на получение информа­ции: его лучше начинать с ситуативной поддержки, уточне­ния самочувствия.

Вторая часть интервью - беседа во время эксперимента. Содержание этой беседы всегда зависит от поставленной задачи.

Клинико-психологическое интервью может быть полу­структурированным и свободным. Полуструктурированное интервью включает в себя обязательный список специ­фических вопросов, касающихся конкретной проблемы.Оно позволяет психологу за короткий период собрать пол­ную информацию, необходимую для постановки психологи­ческого диагноза, и прояснить все необходимые аспекты про­блемы.Допросы в таких интервью направлены на идентификацию симптомов расстройства, определение типичных ситуаций их проявления, интенсивность и глубину нарушений, семейный и межличностный контекст. Эффективность проведения структурированного интервью определяется двумя фактора­ми: 1) качеством межличностного контакта психолога и пациента; 2) гибкостью проведения интервью.

Свободное клинико-психологическое интервью помогает сформировать наиболее полную информацию об актуальных проблемах ребенка или взрослого, и ситуации, в которой он находится. Сво­бодное интервью позволяет детям и взрослым спонтанно выс­казывать свои наиболее актуальные, не навязанные психо­логом мысли и чувства, как это и бывает с ними в повседнев­ном общении.

В первичном клинико-психологическом интервью, прово­димом любым методом, важно провести обследование психического статуса. Информация о психическом статусе представляет собой впечатление психолога от общения с клиентом. Такое обследование позволяет выделить те аспекты поведения, которые необходимо подвергнуть более тщательному анализу, сопоставить жалобы со сложившимся впечатлением. Психический статус включает в себя пять параметров:

- внешний вид обследуемого;

- коммуникабельность и поведение во время беседы и те­стирования;

- настроения и эмоции;

- интеллект;

- особенности восприятия себя, времени и окружающей реальности.

Одним из основных и наиболее плодотворных путей развития клинической психологии является экспериментальное изучение закономерностей измененного протекания психических процессов при различных патологиях мозга. Этот подход характеризуется следующими критериями:

1) экспериментальные методики не унифицированы, а являются направленными на изучение нарушений определенного вида патологии психики (например, метод формирования искусственных понятий)

2) эти методики строятся по принципу моделирования определенных ситуаций, требующих от больного выполнения заданий, в процессе выполнения которых и появляются интересующие экспериментатора патологические явления (например, метод исключения предмета).

Наряду с прицельным применением диагностических методов существует и распространенный подход, основанный на использовании ряда стандартизованных методов (опросников, тестов и т.п.). Эти методы не связанны с изучением структуры самих психических процессов, а направлены на установлением и определение выраженности свойств и особенностей психики и ряда других характеристик. Условно их делят на интеллектуальные (например метод Бине, методика Векслера) и личностные (тест Роршаха, ТАТ и др.).

Клинико-психологический эксперимент - это искусствен­ное создание условий, выявляющих особенности психической деятельности человека в болезненных состояниях. Он строится по принципу функциональных проб. Роль специфической нагрузки в экспериментально-психологическом исследовании принадлежит заданиям, выполнение которых требует актуализации психических функций.

Исследование осуществляется с помощью нестандартизированных и стадартизированных методик.

Нестандартизированные методики получили название патопсихологических. Заключение при использовании этих методик делается не по результату, а по содержательному анализу способа выполнения целого ряда заданий.

Стандартизированные методики включают всебя раз­личные тесты и личностные опросники.

Существует два принципа подбора методик для экспери­ментально-психологического исследования: 1)сочетание методик, позволяющих более полно и всесторонне исследо­вать проявления психической деятельности; 2) сочетание близких по направленности методик, что повышает надеж­ность полученных результатов. Обычно в одном исследова­нии применяют 8-9 методик.

В выборе методик играют роль следующие обстоя­тельства:

1. Цель исследования - дифференциальная диагностика, определение глубины дефекта, изучение эффективности те­рапии.

2. Образование и жизненный опыт больного.

3. Особенности контакта с больным (например, слабови­дящий пациент).

В процессе исследования методики предлагаются по воз­растающей сложности.

Принципы клинико-психологического эксперимента: включенность как наблюдателя, так и испытуемого; в нем моделируется деятельность; он рассматривается как функциональная проба; в его процессе осуществляется взаимодействие психолог - пациент; никогда не может быть стандартизован (это творческий процесс); он предполагает наличие методик, обращенных к различным уровням реализации психической деятельности.

Дилемма: качественная или количественная оценка успешности деятельности испытуемого? Качественный анализ - касается ошибок, а не продуктивности и позволяет понять «почему» или «как». Количественный - для оценки эффективности лечения.

Наблюдение за поведением - это способ оценки мыслей, чувств и поступков ребенка и взрослого в определенном социальном ок­ружении. Оно позволяет сформулировать гипотезу о природе проблемы и план ее коррекции. Если в интервью мы имеем дело с внутренней картиной расстройства или проблемы, в эксперименте мы моделируем различные ситуации, выявля­ющие особенности протекания психических процессов, то в наблюдении мы видим реальные проявления особенностей психики пациента, в ситуациях социального взаимодействия, и реальные проблемы, связанные с этими особенностями, с которыми человек сталкивается в повседневной жизни.

Перед организацией наблюдения психолог должен оп­ределить то, на какие поведенческие симптомы будет обра­щено особое внимание наблюдателя. Нередко для наблюде­ния используется заранее составленная оценочная таблица. В наблюдении используется следующая схема обследования: | | | | | | | | |

Выбор методов исследования, используемых клиническим психологом, обусловлен теми задачами, которые возникают перед ним при выполнении профессиональных обязанностей. Диагностическая функция диктует использование психологических методик (батареи тестов, опросников и др.), способных оценить как деятельность отдельных психических функций, индивидуально-психологических особенностей, так и дифференцировать психологические феномены и психопатологические симптомы и синдромы. Психокоррекцион-ная функция подразумевает применение различных шкал, на основании которых возможен анализ эффективности психокоррекционных и психотерапевтических методик. Подбор необходимых методик осуществляется в зависимости от целей психологического обследования; индивидуальных особенностей психического, а также соматического состояния испытуемого; его возраста; профессии и уровня образования; времени и места проведения исследования. Всевозможные методы исследования в клинической психологии позволительно разделить на три группы: 1) клиническое интервьюирование, 2) экспериментально-психологические методы исследования, 3) оценка эффективности психокоррекционного воздействия. Остановимся на них подробнее.

Клиническое интервьюирование

Мы отдаем себе отчет в том, насколько сложным является унификация и схематизация творческого процесса, а ведь интервьюирование можно с полным основанием назвать творчеством. В этом отношении мы осознаем пределы своих возможностей и не претендуем на нахождение истины в последней инстанции. Каждый психолог вправе выбрать себе из множества существующих наиболее подходящий для него (его характера, интересов, пристрастий, уровня общительности, мировоззрения, культуры и т.д.) способ интервьюирования клиента (пациента). Поэтому следует рассматривать предлагаемый текст и мысли, заложенные в нем, как еще одну возможность, еще один вариант, который может удовлетворить взыскательного читателя и привести к применению на практике положений именно данного руководства.

Если же информация способна вызвать неприятие, тогда за читателем остается возможность продолжить поиск наиболее подходящего для него руководства по клиническому методу в клинической психологии.

Одной из основных целей клинического интервьюирования является оценка индивидуально-психологических особенностей клиента или пациента, ранжировка выявляемых особенностей по качеству, силе и тяжести, отнесение их к психологическим феноменам или к психопатологическим симптомам.

Термин «интервью» вошло в лексикон клинических психологов недавно. Чаще говорят о клиническом расспросе или беседе, описание которых в научных трудах носит в подавляющем большинстве описательный, сентенциозный характер. Рекомендации, как правило, даются в императивном тоне и направлены на формирование несомненно важных морально-нравственных качеств диагноста. В известных публикациях и монографиях клинический способ оценки психического состояния человека и диагностики у него психических отклонений приводится без описания собственно методологии (принципов и процедур) расспроса, что выводит даваемые рекомендации за рамки научных и доступных для эффективного воспроизведения. Получается парадоксальная ситуация: обучиться клиническому обследованию и диагностике возможно лишь экспериментальным путем, участвуя в качестве наблюдателя-ученика в беседах с клиентами известных и признанных авторитетов в области диагностики и интервьюирования.

Отвлекаясь от основной темы, хочется отметить, что к сожалению, в области диагностики существует и имеет массу поклонников даже в среде профессионалов диагностики психических отклонений без интервьюирования. То есть диагноз ставится заочно, без непосредственной встречи врача с предполагаемым пациентом. Подобная практика становится в наше время модной. Диагнозы психических заболеваний, выставляемых на основании анализа действий человека, известных врачу понаслышке или из уст неспециалистов, психопатологические трактовки текстов «подозреваемых» (писем, стихов, прозы, брошенных когда-то фраз) лишь дискредитируют клинический метод.

Еще одной отличительной особенностью современной практической психологии стала убежденность во всесилие в диагностическом плане экспериментально-психологических методик. Большая армия психологов убеждена, что способна выявить психические отклонения и отграничить норму от патологии с помощью различного рода тестов. Подобное широко распространенное заблуждение приводит к тому, что психолог нередко превращает себя в гадалку, в фокусника, от которого окружающие ожидают демонстрации чуда и разгадок чудес.

Истинная диагностика как психических отклонений, так и индивидуально-психологических особенностей человека в обязательном порядке должна сочетать диагностику в узком понимании термина и непосредственное обследование психологом клиента (пациента), т.е. интервьюирование.

В настоящее время диагностический процесс полностью отдан на откуп врачам-психиатрам. Это нельзя признать справедливым, поскольку врач, в первую очередь, нацелен на поиск симптома, а не на собственно дифференциацию симптома и феномена. К тому же, в силу традиций врач-психиатр мало осведомлен о проявлениях здоровой психической деятельности. Именно в силу перечисленных особенностей можно считать обоснованным привлечение клинического психолога к диагностическому процессу в форме интервьюирования по оценке психического состояния испытуемых.

Клиническое интервью - это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни пациента и структуры проблемы клиента, а также способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта психолога и клиента.

Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психического состояния. Существенным для интервью считается также психологическая поддержка клиента (пациента).

Функциями интервью в клинической психологии являются: диагностическая и терапевтическая. Они должны осуществляться параллельно, поскольку только их сочетание может привести к желаемому для психолога результату - выздоровлению и реабилитации пациента. В этом отношении практикующийся клинический расспрос, игнорирующий психотерапевтическую функцию, превращает врача или психолога в статиста, чью роль мог бы с успехом выполнять и компьютер.

Клиенты и пациенты зачастую не могут точно описать свое состояние и сформулировать жалобы и проблемы. Именно поэтому способность выслушать изложение проблем человека - это лишь часть интервью, вторая - способность тактично помочь ему сформулировать его проблему, дать ему понять истоки психологического дискомфорта - кристаллизовать проблему. «Речь дана человеку для того, чтобы лучше понимать себя», - писал Л.Выготский, и это понимание через вербализацию в процессе клинического интервью может считаться существенным и принципиальным.

Принципами клинического интервью являются: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность, последовательность (алгоритмизованность); гибкость, беспристрастность опроса; проверяемость получаемой информации.

Под принципом однозначности и точности в рамках клинического интервью понимается правильное, корректное и точное формулирование вопросов. Примером неоднозначности может служить такой вопрос, обращенный к пациенту: «Испытываете ли Вы на себе психическое воздействие?» Утвердительный ответ на этот вопрос не дает диагносту практически ничего, поскольку интерпретировать его можно разнообразно. Пациент мог подразумевать под «воздействием» как обычные человеческие переживания, события, людей, окружающих его, так и, к примеру, «энергетический вампиризм», воздействие инопланетян и т.д. Вопрос этот неточен и неоднозначен, следовательно малоинформативен и является лишним.

Принцип доступности базируется на нескольких параметрах: словарном (лингвистическом), образовательном, культурном, культу-ральном, языковом, национальном, этническом и других факторах. Обращенная к пациенту речь должна быть ему понятна, должна совпадать с его речевой практикой, основанной на множестве традиций. Воцрос диагноста: «Не бывает ли у Вас галлюцинаций?» - может быть неправильно понят человеком, который впервые сталкивается с подобным научным термином. С другой стороны, если у пациента спросить, не слышит ли он голосов, то его понимание слова «голоса» может кардинально отличаться от понимания врачом того же термина. Доступность основывается на точной оценке диагностом статуса пациента, уровня его знаний; словарного запаса, субкультуральных особенностей, жаргонной практики.

Одним из важным параметров интервью считается алгоритмизированность (последовательность) расспроса, основанная на знаниях диагноста в области сочетаемости психологических феноменов и психопатологических симптомов и синдромов; эндогенном, психогенном и экзогенном типах реагирования; психотического и непсихотического уровней психических расстройств. Клинический психолог обязан знать сотни психопатологических симптомов. Но если он будет спрашивать о наличие каждого известного ему симптома, то это, с одной стороны, займет большое количество времени и будет утомительным как для пациента, так и для исследователя; с другой, отразит некомпетентность диагноста. Последовательность строится на известном алгоритме психогенеза: на основании предъявления первых жалоб больными, рассказе его родственников, знакомых или на основании непосредственного наблюдения за его поведением формируется первая группа феноменов или симптомов. Далее опрос охватывает выявление феноменов, симптомов и синдромов, традиционно сочетающихся с уже выявленными, затем вой-росы должны быть направлены на оценку типа реагирования (эндогенного, психогенного или экзогенного), уровня расстройств и этиологические факторы. К примеру, если первыми удается выявить наличие слуховых галлюцинаций, то дальнейший расспрос строится по следующей схеме-алгоритму: оценка характера галлюцинаторных образов (количество «голосов», их осознаваемость и критичность, речевые особенности, определение места расположения источника звука по мнению пациента, время появления и т.д.) - степень эмоциональной вовлеченности - степень критичности пациента к галлюцинаторным проявлениям - наличие расстройств мышления (бредовых интерпретаций «голосов») и Далее в зависимости от квалификации описанных феноменов, подтверждение экзогенного, эндогенного или психогенного типов реагирования с помощью опроса о наличии, например, расстройств сознания, психосенсорных нарушений и других проявлений определенного круга расстройств. Кроме вышеописанного принцип последовательности подразумевает детальный расспрос в лонгитудинальном разрезе: очередность появления психических переживаний и их связь с реальными обстоятельствами. При этом важна каждая деталь рассказа, важен контекст событий, переживаний, интерпретаций.

Наиболее значимым являются принципы проверяемости и адекватности психологического интервью, когда для уточнения конгруэнтности понятий и исключения неверной интерпретации ответов диагност задает вопросы типа: «Что Вы понимаете под словом «голоса», которые Вы слышите?» или «Приведите пример испытываемых «голосов». При необходимости пациенту предлагается конкретизировать описание собственных переживаний.

Принцип беспристрастности - основной принцип феноменологически ориентированного психолога-диагноста. Навязывание пациенту собственного представления о наличие у того психопатологической симптоматики на основании предвзято или небрежно проведенного интервью может происходить как по причине сознательной установки, так и на базе незнания принципов интервью или слепой приверженности одной из научных школ.

Учитывая груз ответственности, в первую очередь морально-этической, лежащей на диагносте в процессе психологического интервью, нам кажется уместным привести основные этические положения Американской психологической ассоциации, касающиеся консультирования и интервьюирования:

1. Придерживаться конфиденциальности: уважать права клиента и его личную жизнь. Не обсуждать сказанное им во время интервью с другими клиентами. Если же Вы не сможете выполнить требования конфиденциальности, то необходимо сообщить об этом клиенту до разговора; пусть он сам решит, можно ли на это пойти. Если с Вами поделились информацией, содержащей сведения об опасности, грозящей клиенту или обществу, то этические предписания разрешают нарушить конфиденциальность ради безопасности. Однако надо всегда, помнить, что, как бы то ни было, ответственность психолога перед доверившимся ему клиентом всегда первична.

2. Осознайте пределы своей компетентности. Существует своего рода интоксикация, возникающая после того, как психолог изучит несколько первых методик. Начинающие психологи сразу пытаются глубоко копаться в душах своих друзей и своих клиентов. Это потенциально опасно. Начинающему психологу следует работать под наблюдением профессионала; искать совета и предложений по улучшению стиля работы. Первый шаг к профессионализму-осознание своих пределов.

3. Избегайте расспрашивать о несущественных деталях. Начинающий психолог заворожен деталями и «важными историями» своих клиентов. Иногда он задает очень интимные вопросы о сексуальной жизни. Для начинающего или неумелого психолога характерно то, что он придает большое значение деталям из жизни клиента и одновременно пропускает то, что клиент чувствует и думает. Консультирование предназначено прежде всего для пользы клиента, а не для увеличения вашего объема информации.

4. Относитесь к клиенту так, как вы хотели бы, чтобы относились к Вам. Поставьте себя на место клиента. Каждый хочет, чтобы к нему относились с уважением, щадя его чувство собственного достоинства. Глубокие отношения и разговор по душам начинается после того, как клиент понял, что его мысли и переживания Вам близки. Отношения доверия развиваются из способности клиента и консультанта быть честными.

5. Принимайте во внимание индивидуальные и культурные различия. Мржно сказать, что практика терапии и консультирования без учета того, с какой культурной группой Вы имеете дело, вообще нельзя назвать этической практикой. Достаточно ли Вы подготовлены для того, чтобы работать с людьми, отличающимися от Вас?

Современное положение в обществе позволяет говорить о потенциально или явно существующих конфликтах в сфере общения. Клиническое интервью в этом отношении не является исключением. Потенциальные психологические сложности при проведении интервью возможны на разных уровнях - вчера они захватывали одну область; сегодня - вторую; завтра - могут распространиться да третью. Без доверительной атмосферы, терапевтической эмпатии между психологом и пациентом невозможно квалифицированное интервьюирование, постановка диагноза и психотерапевтический эффект.

В теории Жака Лакана делается предположение, что интервью - это не просто отношения между двумя людьми, физически присутствующими на сеансе. Это еще и взаимоотношение культур. То есть в процесс консультирования вовлечены как минимум четверо, и то, что мы принимали за беседу терапевта и клиента, может оказаться процессом взаимодействия между их культурно-историческими корнями. Следующий рисунок иллюстрирует точку зрения Ж. Лакана:

Рисунок 2.

Отметим, что консультирование - предмет более сложный, чем просто выдача клиенту рекомендаций. Культурная принадлежность всегда должна учитываться. На приведенном рисунке терапевт и клиент - это то, что мы видим и слышим в процессе интервью. «Но никто не может уйти от своего культурного наследства. Некото-

рые психологические теории имеют тенденцию к антиисторизму и недооценивают влияние культурной принадлежности на клиента. Они фокусируются в основном на отношениях клиент - психолог, опуская более интересные факты их взаимодействия» (Ж. Лакан).

Шнайдерман утверждал, что «тот, кто стремится стереть культурные различия и создать общество, в котором не существует чу-жеродность, идет к отчуждению... Моральное отрицание чужерод-ности - это расизм, вряд ли можно в этом сомневаться».

Эмпатия требует, чтобы мы понимали как личную неповторимость, так и «чужеродность» (культурно-исторический фактор) своего клиента. Исторически эмпатия фокусировалась на личной неповторимости, а второй аспект оказался забытым. Например, для психологов США и Канады характерно ожидание, что все клиенты независимо от их культурной принадлежности, будут одинаково реагировать на одно и то же лечение. Если исходить из концепции Ж.Ла-кана, то подобная терапия выглядит так:

Рисунок 3.

Таким образом, культурно-историческое влияние отражено в этом интервью, но клиент и психолог не осознают этих проблем, отключены от них. В этом примере клиент осознает специфику своей культурной принадлежности и учитывает ее в своих планах на будущее. Психолог, однако, исходит из теории, основанной на индивидуальной эмпатии и не обращает внимания на это важное обстоятельство. Кроме того, клиент видит в консультанте только культурный стереотип, «Такой пример - отнюдь не исключение из правил, и многие небелые клиенты, пытавшиеся получить консультацию у неквалифицированного белого психотерапевта, с готовностью подтвердят это» (А. Айви).

В идеальном варианте оба - психолог и клиент - осознают и используют культурно-исторический аспект. Эмпатию же нельзя считать необходимым и достаточным условием, если не уделять внимания и культурному аспекту.

Модель Ж. Лакана дает дополнительный импульс для построения определенного уровня эмпатии. Иногда клиент и психолог полатают, что они говорят друг с другом, тогда как на самом деле они являются только пассивными наблюдателями того, как взаимодействуют две культурные установки.

В процессе клинического интервью, как показывает опыт и подтверждает теория Ж. Лакана, могут сталкиваться такие составляющие историко-культурных баз психолога (врача) и клиента (пациента) как: пол, возраст, религиозные убеждения и вероисповедание, расовые особенности (в современных условиях - национальность); сексуальные предпочтения ориентации. Эффективность интервью в этих случаях будет зависеть от того, как психолог и пациент с различными убеждениями и особенностями найдут общий язык, какой стиль общения предложит диагност для создания атмосферы доверия. Сегодня мы сталкиваемся с относительно новыми проблемами в области лечебного взаимодействия. Пациенты зачатую не доверяют врачам, а врачи пациентам только на основании различий по национальному, религиозному, сексуальному (гетеро-, гомосексуалист) признакам. Врач (также как и психолог) должен ориентироваться на текущую ситуацию в области этнокультуральных взаимоотношений и выбирать гибкую тактику общения, избегающую обсуждения острых глобальных и немедицинских проблем, в частности национальных, религиозных, тем более не навязывать своей точки зрения по этим вопросам.

Описанные принципы клинического интервью отражают базовые знания, теоретическую платформу, на которой строится весь процесс интервьюирования. Однако не подкрепленные практическими процедурами принципы останутся незадействованными.

Существуют различные методологические подходы к проведению интервью. Считается, что по длительности первое интервью должно быть около 50 минут. Последующие интервью с тем же клиентом (пациентом) несколько короче. Можно предложить следующую модель (структуру) клинического интервью:"

I этап: Установление «доверительной дистанции». Ситуативная поддержка, предоставление гарантий конфиденциальности; определение доминирующих мотивов проведения интервью.

II этап: Выявление жалоб (пассивное и активное интервью), оценка внутренней картины - концепции болезни; структурирование проблемы,

III этап: Оценка желаемого результата интервью и терапии; определение субъективной модели здоровья пациента и предпочтительного психического статуса.

IV этап: Оценка антиципационных способностей пациента; обсуждение вероятных вариантов исхода заболевания (при его обнаружении) и терапии; антиципационный тренинг.

Приведенные этапы клинического психологического интервью дают представление о существенных пунктах, обсуждаемых в процессе встречи психолога и больного. Эта схема может использоваться при каждой беседе, однако следует помнить, что удельный вес - время и усилия, отводимые на тот или иной этап - различны в зависимости от очередности встреч, эффективности терапии, уровня наблюдаемых психических расстройств и некоторых иных параметров. Понятно, что при первом интервью преобладающими должны являться первые три этапа, а при последующих - четвертый. Особо следует учитывать уровень психических расстройств пациента (психотический - непсихотический); добровольность или принудительность интервью; критичность больного; интеллектуальные особенности и способности, а также реальную окружающую его ситуацию.

Первый этап клинического интервью («установление доверительной дистанции») можно определить как активное интервью." Он является наиболее важным и трудным. Первое впечатление пациента способно решить дальнейший ход интервью, его желание продолжать беседу, пойти на раскрытие интимных подробностей. Общение врача или психолога с пациентом начинается не с набившего оскомину формального; «На что жалуетесь?», а с ситуативной поддержки. Интервьюер берет нить разговора в свои руки и, мысленно поставив себя на место пациента, впервые обратившегося к врачу (тем более, если в психиатрическую больницу), прочувствовав драматизм ситуации, страх обратившегося быть признанным душевнобольным или понятым превратно или поставленным на учет, помогает тому начать разговор.

Кроме этого, на первом этапе психолог должен выявить доминирующие мотивы обращения к нему, составить первое впечатление об уровне критичности интервьюируемого к себе и психологическим проявлениям. Эта цель достигается с помощью вопросов типа: «Кто был инициатором Вашего обращения к специалисту?», «Ваш приход на беседу со мной - это Ваше собственное желание или Вы сделали это для успокоения родственников (знакомых, родителей-, детей, начальства)?»; «Знает ли кто-нибудь о том, что Вы собирались обратиться к специалисту?»

Даже при беседе с больным с психотическим уровнем расстройств целесообразно начать интервью с предоставления гарантий конфиденциальности. Нередко эффективными для дальнейшего разговора с такими больными оказываются фразы типа: «Вы наверное знаете, что можете отказаться от разговора со мной как с психологом и психиатром?» В подавляющем большинстве случаев данная фраза не вызывает желания уйти из кабинета врача, а наоборот оказывается приятным откровением для пациента, который начинает чувствовать свободу распоряжаться информацией о себе и при этом становится более открытым для общения.

Активная роль врача (психолога) на этом прерывается и наступает этап пассивного интервью. Больному (клиенту) предоставляется время и возможность предъявить жалобы в той последовательности и с теми подробностями и комментариями, которые он считает нужными и важными. Врач или психолог при этом выполняют роль внимательного слушателя, лишь уточняющего особенности проявлений заболевания пациента. Чаще всего методика выслушивания включает в себя следующие способы (таблица 1).

Вопросы, задаваемые диагностом, направляются на оценку внутренней картины и концепции болезни, т.е. выявления представлений пациента о причинах и поводах возникновения у него тех или иных симптомов. При этом производится структурирование проблемы, которая остается фрустрирующей на момент интервью. Здесь

Таблица 1

Основные этапы диагностического выслушивания (по А-Айвн)

же диагност задает всевозможные вопросы, касающиеся анализа и психического состояния, основываясь на известных диагностических алгоритмах. Кроме выслушивания психолог во время интервью должен использовать и элементы воздействия.

Методы воздействия в процессе интервью (по А. Айви)

Таблица 2

Существенным на данном этапе интервьюирования является сбор так называемого психологического и медицинского анамнеза - истории жизни и болезни. Задачей психологического анамнеза является получение от больного сведений для оценки его личности как сложившейся системы отношений к самому себе и, в особенности, отношения к болезни и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему. Важными являются данные о течении болезни и жизненном пути, которые призваны выявлять, какое отражение болезнь получает в субъективном мире пациента, как сказывается на его поведении, на всей системе личностных отношений. Внешне медицинский и психологический анамнез как методы исследования весьма сходны - расспрос мог идти по единому плану, но их цель и использование полученных данных совершенно отличны (В.М.Смирнов, Т.Н.Резникова).

Следующий (III) этап клинического интервью направлен на выявление представлений пациента о возможном и желаемом результатах интервью и терапии. Больного спрашивают: «От чего из того, что Вы мне рассказали Вам хотелось бы избавиться в первую очередь? Как Вы представляли себе до прихода ко мне нашу беседу и что Вы ждете от нее? Как Вы думаете, чем бы я мог Вам помочь?»

Последний вопрос нацеливает на выявление предпочтительного для пациента способа терапии. Ведь не редки случаи, когда больной после предъявления врачу жалоб (часто разнообразных и субъективно тяжелых) отказывается от лечения, ссылаясь на то, что принципиально не принимает никаких лекарств, скептически относится к психотерапии или вообще не доверяет врачам. Подобные ситуации указывают на искомый психотерапевтический эффект от самого интервью, от возможности высказаться, быть услышанным и понятым.

Этого оказывается в некоторых случаях достаточным для определенной части обращающихся за консультацией к врачу или психологу. Ведь нередко человек приходит к врачу (особенно психиатру) не за диагнозом, а для того, чтобы получить подтверждение собственным убеждениям о своем психическом здоровье и уравновешенности.

На четвертом заключительном этапе клинического интервью вновь активная роль переходит к интервьюеру. Основываясь на выявленной симптоматике, имея представление пациента о концепции болезни, зная чего ожидает больной от лечения, интервьюер-психолог направляет интервью в русло антиципационного тренинга. Как правило, невротик страшится думать и даже обсуждать с кем бы то ни было возможные печальные исходы существующих для него конфликтных ситуаций, вызвавших обращение к врачу и заболевание.

Антиципационный тренинг, который основан на антиципацион-ной концепции неврозогенеза (В.Д. Менделевич), направлен, в первую очередь, на додумывание пациентом самых негативных последствий его болезни и жизни. К примеру, при анализе фобического синдрома в рамках невротического регистра целесообразно задавать вопросы, в следующей последовательности: «Чего именно Вы страшитесь? - Что-то плохое должно произойти. - Как Вы предполагаете и чувствуете, с кем это плохое должно произойти: с Вами или с Вашими близкими? - Я думаю со мной. - Что же именно, как Вам кажется? - Я боюсь умереть. - Что означает для Вас смерть? Чем она страшна? - Не знаю. - Я понимаю, что это неприятное занятие - думать о смерти, однако прошу Вас подумайте, чего именно Вы боитесь в смерти? Я попробую Вам помочь. Для одного человека смерть - это небытие, для другого - страшна не сама смерть, а связанные с ней страдания, боли; для третьего - она означает, что дети и близкие окажутся в случае смерти беспомощными и т.д. Какое Ваше мнение об этом? - ...-»

Подобный прием в рамках клинического интервью выполняет как функцию более точной диагностики состояния пациента, проникновение в тайное тайных его болезни и личности, так и терапевтическую функцию. Нами подобный прием назван антиципаци-онным тренингом. Его можно считать патогенетическим способом терапии невротических расстройств. Использование этого способа при интервьюировании больных с психотическими нарушениями выполняет одну из функций интервью - в большей степени проясняет диагностические горизонты, чем и оказывает терапевтический эффект.

Клиническое интервью состоит из вербальных (описанных выше) и невербальных способов, особенно на втором этапе. Наряду с опросом пациента и анализом его ответов, врач может распознать массу важной информации, не облаченной в словесную форму.

Язык мимики и жестов - это тот фундамент, на котором основывается консультирование и интервьюирование (Харпер, Вьенс, Матараззцо, А.Айви). Невербальный язык, по мнению последнего автора, функционирует на трех уровнях:

Условия взаимодействия: например, время и место беседы, оформление кабинета, одежда и другие важные детали, боль-

шинство из которых влияет на характер взаимоотношений между двумя людьми;

Информационный поток: например, важная информация часто приходит к нам в форме невербальной коммуникации, но гораздо чаще невербальная коммуникация модифицирует смысл и переставляет акценты в словесном контексте;

Интерпретация: каждый индивид, принадлежащий к любой культуре, имеет совершенно разные способы интерпретации невербальной коммуникации. То, что воспринял из невербального языка один, может в корне отличаться от того, что понял другой.

Обширные исследования в западной психологической науке по изучению навыков слушания показали, что стандарты визуального контакта, наклона туловища, средний тембр голоса могут совершенно не годиться в общении с некоторыми клиентами. Когда врач работает с депрессивным больным или с человеком, говорящим о деликатных вещах, визуальный контакт во время взаимодействия может быть неуместным. Иногда мудрым решением будет отвести взгляд от говорящего.

Визуальный контакт. Не забывая о культуральных различиях, следует все же отметить важность того, когда и почему индивид перестает смотреть вам в глаза. «Именно движение глаз - ключ к тому, что происходит в голове клиента, - считает А. Айви, - Обычно визуальный контакт прекращается, когда человек говорит на щекотливую тему. Например, молодая женщина может не смотреть в глаза, когда говорит об импотенции партнера, но не тогда, когда говорит о своей заботливости. Это может быть реальным знаком того, что она бы хотела сохранить взаимоотношения с любовником». Тем не менее, чтобы точнее вычислить значение изменения невербального поведения или визуального контакта, требуется не одна беседа, в противном случае велик риск сделать ошибочные выводы.

Язык тела. По этому параметру естественно различаются представители разных культур. Разные группы вкладывают неодинаковое содержание в одни и те же жесты. Считается, что наиболее информативным в языке тела является изменение наклона туловища. Клиент может сидеть естественно, и затем, без всякой видимой причины сжать ладони, скрестить ноги или сесть на край кресла. Часто эти вроде бы незначительные изменения являются индикаторами конфликта в человеке.

Интонаиия и темп речи. Интонация и темп речи человека может столько же сказать о нем, особенно о его эмоциональном состоянии, сколько и вербальная информация. То, насколько громко или тихо произносятся предложения, может служить индикатором силы чувств. Быстрая речь обычно ассоциируется с состоянием нервозности и гиперактивностью; в то время как замедленная речь может свидетельствовать о вялости и депрессии.

Отметим вслед за ААйви и его коллегами значимость таких параметров как построение речи, в процессе интервью. По данным этих авторов, то, как люди строят предложения, является важным ключом к пониманию их восприятия мира. Например, предлагается ответить на вопрос: «Что Вы скажете контролеру, когда он начнет проверять наличие билетов, а Вы окажетесь в затруднительном положении?»: а) Билет порван, б) Я порвал билет, в) Машина порвала билет или г) Что-то произошло?

Объяснение даже такого незначительного события может послужить ключом к пониманию того, как человек воспринимает себя и окружающий мир. Каждое из вышеприведенных предложений соответствует действительности, но каждое иллюстрирует различное мировоззрение. Первое предложение - просто описание того, что случилось; второе - демонстрирует человека, берущего ответственность на себя и указывает на внутренний локус контроля; третье представляет внешнее управление, или «Я не делал этого», и четвертое указывает на фаталистическое, даже мистическое мировосприятие.

Анализируя структуру предложений, мы можем прийти к важному выводу относительно психотерапевтического процесса: слова, которыми оперирует человек, описывая события, часто дают о нем больше информации, чем само событие. Грамматическая структура предложений тоже индикатор личностного мировоззрения.

Исследования и наблюдения Ричарда Бендлера и Джона Гриндера - основоположников нейролингвистического программирования - акцентировали внимание психологов и психотерапевтов на лингвистических аспектах диагностики и терапии. Впервые было отмечено значение используемых пациентом (клиентом) слов и построения фраз в процессе понимания структуры его мыслительной деятельности, а значит и личностных особенностей. Ученые заметили, что люди по-разному рассказывают о сходных явлениях. Один, к примеру, скажет, что «видит», как его супруг к нему плохо относится; другой применит слово «знаю»; третий - «чувствую» или «ощущаю»; четвертый - скажет, что супруг не «прислушивается» к его мнению. Подобная речевая стратегия указывает на преобладание определенных репрезентативных систем, наличие которых необходимо учитывать с целью «подключения» к пациенту и создания истинного взаимопонимания в рамках интервью.

По данным Д.Гриндера и Р. Бендлера существует три типа рассогласований в структуре речи интервьюируемого, которые могут служить для изучения глубинной структуры человека: вычеркивание, искажение и сверхобобщение. Вычеркивание может проявляться в таких предложениях, как «Я боюсь». На вопросы типа «Кого или чего Вы боитесь?», «Пр какой причине?», «В каких ситуациях?», «Испытываете ли Вы страх сейчас?», «Этот страх реален или его причины ирреальны?» - ответов обычно не поступает. Задачей психолога является «развернуть» краткое утверждение о страхе, развить полную репрезентативную картину затруднений. Во время этого процесса «заполнения вычеркнутого» могут появиться новые поверхностные структуры. Искажения можно определить как неконструктивное или неверное предложение. Эти предложения искажают реальную картину происходящего. Классическим примером этого может служить предложение типа: «Он делает из меня сумасшедшего», в то время, как истина заключается в том, что человек, «делающий безумным другого», ответственен только за свое поведение. Более правильным будет утверждение типа: «Я очень сержусь, когда он делает это». В этом случае клиент берет на себя ответственность за свое поведение и начинает сам контролировать направление своих действий. Искажения часто развиваются из вычеркивания на поверхностной структуре предложения. На более глубоком уровне внимательное изучение жизненной ситуации клиента выявляет множество искажений реальности, существующих в его сознании. Сверхобобщения возникают тогда, когда клиент делает далеко идущие выводы, не имея для этого достаточных оснований. Сверхобобщение часто сопровождается искажениями. Слова, сопровождающие сверхобобщения, обычно следующие: «все люди», «вообще все», «всегда», «никогда», «то же самое», «постоянно», «вечно» и прочие.

Использование вербальной и невербальной коммуникации способствует более точному пониманию проблем пациента и позволяет создать обоюдоблагоприятную ситуацию во время клинического интервью.

Методология и методы клинической психологии

Методология - это система принципов и способов организации и построения теоретической и практической деятельности, объединенная учением об этой системе. Она имеет разные уровни: философский, общенаучный, конкретно-научный, которые находятся во взаимосвязи и должны рассматриваться системно. Методология тесно связана с мировоззрением, поскольку ее система предполагает мировоззренческую интерпретацию основ исследования и его результатов. Методология собственно клинической психологии определяется конкретно-научным уровнем и связана с мировоззренческой позицией исследователя (например, ориентированной на динамическое, когнитивно-поведенческое, гуманистическое или диалектико-материалистическое понимание личности, поведения, психопатологии).

Методология включает конкретно-научные приемы исследования: наблюдение, эксперимент, моделирование и др. Они в свою очередь реализуются в специальных процедурах - методиках получения научных данных. Являясь психологической дисциплиной, клиническая психология опирается на методологию и методы общей психологии. Методы, то есть пути познания, - это способы, посредством которых познается предмет науки.

Методология в психологии реализуется посредством следующих положений (принципов).

1. Психика, сознание изучаются в единстве внутренних и внешних проявлений. Взаимосвязь психики и поведения, сознания и деятельности в ее конкретных, изменяющихся формах является не только объектом, но и средством психологического исследования.

2. Решение психофизической проблемы утверждает единство, но не тождество психического и физического, поэтому психологическое исследование предполагает и часто включает физиологический анализ психологических (психофизиологических) процессов.

3. Методика психологического исследования должна опираться на социально-исторический анализ деятельности человека.

4. Целью психологического исследования должно быть раскрытие специфических психологических закономерностей (принцип индивидуализации исследования).

5. Психологические закономерности раскрываются в процессе развития (генетический принцип).

6. Принцип педагогизации психологического изучения ребенка. Он означает не отказ от экспериментального исследования в пользу педагогической практики, а включение принципов педагогической работы в самый эксперимент.

7. Использование в методике психологического исследования продуктов деятельности, поскольку в них материализуется сознательная деятельность человека (принцип изучения конкретной личности в конкретной ситуации).

Согласно Платонову, для медицинской (клинической) психологии наибольшее значение имеют сходные с представленными выше принципы: детерминизма, единства сознания и деятельности, рефлекторный, историзма, развития, структурности, личностного подхода. Пояснения, вероятно, требуют лишь некоторые из них, в частности, последние три принципа.

Принцип развития. В клинической психологии этот принцип может конкретизироваться как этиология и патогенез психопатологических расстройств в их прямом (развитие болезни) и обратном (ремиссия, выздоровление) развитии. Специфическим является особая категория - патологическое развитие личности.

Принцип структурности. В философии под структурой понимают единство элементов, их связей и целостности. В общей психологии изучают структуры сознания, деятельности, личности и др. Павлов привел такое определение метода структурного анализа: «Метод изучения системы человека тот же, как и всякой другой системы: разложение на части, изучение значения каждой части, изучение частей, изучение соотношения с окружающей средой и понимание на основании всего этого ее общей работы и управления ею, если это в средствах человека». Задачей клинической психологии является приведение в единую систему частных структур различных психопатологических явлений и согласование ее с общей структурой здоровой и больной личности.

Принцип личностного подхода. В клинической психологии личностный подход означает отношение к пациенту или исследуемому человеку как к целостной личности с учетом всей ее сложности и всех индивидуальных особенностей. Следует различать личностный и индивидуальный подходы. Последний - это учет конкретных особенностей, присущих данному человеку в данных условиях. Он может реализоваться как личностный подход или как изучение отдельно взятых индивидуально-психологических или соматических качеств.

Методы медицинской (клинической) психологии разделяются на:

Клинико-психологические методы исследования личности:

2) Интервью

3) Анамнестический метод

4) Наблюдение

5) Изучение продуктов деятельности

Экспериментально-психологическиие методы:

1) Нестандартизованные (качественные методы) – представленные прежде всего набором так называемых патопсихологических методик (Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, Поляков), отличаются «прицельностью», направленностью на определенные виды психической патологии, и выбор их осуществляется индивидуально для конкретного испытуемого. Создаются эти методики для изучения конкретных видов нарушения психической деятельности. В условиях психологического эксперимента они избирательно используются для выявления особенностей психических процессов в соответствии с поставленной задачей, в частности дифференциальной диагностики.Психологическое заключение основывается при этом не столько на учете конечного результата (эффекта) деятельности больного, сколько на качественном, содержательном анализе способов деятельности, характерных особенностей самого процесса выполнения работы в целом, а не отдельных заданий. Важными являются учет отношения больного к исследованию, зависимость формы предъявления задания от состояния испытуемого и уровня его развития. Лишь при таком построении эксперимента может быть в полной мере реализовано требование к психологическому исследованию - выявление и сопоставление структуры как измененных, так и оставшихся сохранными форм психической деятельности.

2) Стандартизованные (количественные) – В этом случае группы соответствующим образом подобранных и структурированных заданий предъявляются в одинаковой форме каждому испытуемому с целью сопоставления способа и уровня выполнения их испытуемым и другими лицами. Стандартизированные методы можно определить как широко понимаемые тесты, причисляя к ним тесты для исследования психических процессов, психических состояний и личности. В случае применения стандартизированных методов способ анализа результатов каждой отдельной методики основывается преимущественно на количественной оценке, которая сопоставляется с оценками, полученными ранее у соответствующей выборки больных и у здоровых испытуемых. Стандартизированные методики уступают по своей диагностической ценности нестандартизированным, применение их в клинике обычно имеет вспомогательное значение, чаще в качестве дополнения к нестандартизированным методам. Адекватно их использование при массовых обследованиях, при необходимости групповой оценки испытуемых, для ориентировочной экспресс-диагностики в условиях дефицита времени.

Проективные методы – адресованы к бессознательной психике. Замаскированное тестирование, исследуемый не догадывается на что направлено исследование и поэтому не может исказить результаты. Единственный собственно психологический метод исследования. Проекция – нормальный психологический процесс уподобления

Выбор методов тесно связан с задачами, которые ставит перед собой клинический психолог. Всевозможные методы исследования делят на 3 группы:

· Клиническое интервьюирование

· Экспериментально-психологические методы

· Оценка эффективности психокоррекционного воздействия

При обследовании учитывается соматическое состояние пациента, возраст, пол, профессия и уровень его образования, время и место проведения исследования.

Клиническое интервьюирование (беседа)

Это творческий процесс и во многом зависит от личности психолога. Одна из основных целей клинической беседы – оценка индивидуально-психологических особенностей клиента, ранжирование их по качеству, силе и тяжести, а также отнесение их к психологическим феноменам или к психопатологическим симптомам. Истинная диагностика должна обязательно сочетать в себе и беседу.

Клиническое интервью – это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах, психопатологических симптомах, внутренней картине болезни, структуре проблем пациента, а также способ психологического воздействия на человека, который происходит в процессе интервью. Отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на выявление жалоб, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных оснований для имеющихся проблем. Существенным является поддержка клиента (пациента).

Функции интервью – диагностическая и терапевтическая.

Принципы интервью :

· Однозначность и точность - правильное, корректное формулирование вопросов.

· Доступность - учет образовательного, языкового, национального и др. факторов.

· Последовательность расспроса – после выявления первой жалобы, - формирование 1-й группы феноменов или симптомов и т.д. Также важен расспрос пациента об очередности появления психических переживаний, особенно в контексте событий.

· Проверяемость и адекватность – здесь важны уточняющие вопросы.

· Принцип беспристрастности – нейтральная позиция психолога, соблюдение этических норм, создание доверительной атмосферы, терапевтическая эмпатия.

Существуют различные подходы в интервью по длительности, считается, что 1-е интервью – около 50 минут, последующее интервью с тем же клиентом – короче.

Экспериментально-психологические методы исследования

Основная задача данных методов – обнаружение изменений функционирования отдельных психических функций и выявление патопсихологических синдромов (это патогенетически обусловленная общность симптомов, признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловленных и взаимосвязанных).

Методы обследования в клинической психологии – это обширный набор способов оценки деятельности головного мозга. Все методы освоить невозможно – важно уметь подобрать необходимый метод и уметь трактовать его данные.

Сфера психической деятельности, в которой отмечены нарушения	Патопсихологическая методика
Расстройства внимания	Таблицы Шульте Корректурная проба Счет по Крепелину Методика Мюнстерберга
Расстройства памяти	Тест из десяти слов Пиктограмма
Расстройства восприятия	Сенсорная возбудимость Проба Ашафенбурга Проба Рейхардта Проба Липмана
Расстройства мышления	Тесты на классификацию, исключение, силлогизмы, аналогию, обобщение Ассоциативный эксперимент Проблема Эверье Пиктограмма
Расстройства эмоций	Тест Спилбергера Метод цветовых выборов Люшера
Расстройства интеллекта	Тест Равена Тест Векслера

Оценка эффективности психокоррекционного и психотерапевтического воздействия.

Одной из важных методологических проблем клинической психологии является проблема оценки эффективности психологического воздействия, для этого применяется клиническая шкала оценки эффективности психотерапии (Б.Д. Карвасарского) , она включает 4 критерия:

· критерий симптоматического улучшения

· степень осознания психологических механизмов болезни

· степень изменения нарушенных отношений личности

· степень улучшения социального функционирования.

Наряду с данной клинической шкалой используются показатели динамики психического

состояния пациентов по данным различных психологических тестов. Чаще других

используется ММРI и метод цветовых выборов Люшера.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 1

Задание 1. Проанализируйте различные определения понятия «клиническая психология», выделите общее содержание, специфику отечественных и зарубежных взглядов на клиническую психологию как область науки и практики.

Задание 2. Выделите объектное поле клинической психологии.

Задание 3. Определите предмет клинической психологии. Опишите характеристики, которые на Ваш взгляд могут войти в предмет клинической психологии в ближайшие 50 лет.

Задание 4. Разграничьте понятия «клиническая» и «медицинская психология».

Задание 5. Приведите аргументы в пользу каждой из позиций: «клиническая психология – отрасль психологии», «клиническая психология – отрасль медицины», «клиническая психология – междисциплинарная область исследований».

Задание 6. Проанализируйте соотношение клинической психологии и психологии в медицине.

Основная литература к теме :

1. Вестник клинической психологии / Ред. С.Л. Соловьева. – СПб, 2004.

2. Залевский Г.В. К истории, состоянию и проблемам современной клинической психологии // Сибирский психологический журнал. –1999, – вып.10, С.53-56.

3. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология. 4-е изд. – СПб, 2010.

4. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. – М., 2008.

5. Перре М., Бауман У. (ред.) Клиническая психология. 2-е изд., – СПб.- М., 2003.

Похожая информация.

Методы исследования в медицинской (клинической) психологии

Клиническая психология при выборе методов исследования руководствуется задачами, вытекающими из профессиональных обязанностей: участие в решении задач дифференциальной диагностики, анализ структуры и установление степени психических нарушений, диагностика психического развития, характеристика личности и системы ее отношений, оценка динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности терапии, решение экспертных задач.

Диагностическая задача диктует использование таких психологических методик, которые способны оценить деятельность отдельных психических функций, а также дифференцировать психологические феномены и психопатологические симптомы и синдромы. Задача психокоррекции подразумевает применение различных шкал для анализа эффективности применяемых психокоррекционных и психотерапевтических методик.

При подборе методик клинический психолог учитывает прежде всего цели психологического обследования, а также соматическое состояние испытуемого, его возраст, профессию и уровень образования, время и место проведения исследования.

В.Д. Менделевия делит все методы исследования в клинической психологии на три группы: 1) клиническое интервьюирование, 2) экспериментально-психологические методы исследования и 3) оценка эффективности психокоррекционного воздействия. Большей частью эти методы заимствованы из общей психологии, часть же создана в медицинской психологии и предназначена для решения специфических задач в работе психолога-клинициста.

Существует еще одна классификация методов медицинской психологии - условное деление на нестандартизированные и стандартизированные методы. Нестандартизированные методы представлены набором так называемых психологических методик (Б.В. Зейгарник, 1976 г., С.Я. Рубинштейн, 1970 г.). Эти методы направлены на выявление определенных видов психической патологии. Выбор их осуществляется индивидуально для конкретного испытуемого, в основном с целью дифференциальной диагностики. Психологическое заключение основывается не столько на количественном анализе конечного результата деятельности пациента, сколько на качественном анализе способов деятельности, характерных особенностей самого процесса выполнения задания.

В случае применения стандартизированных методик способ анализа результатов основывается преимущественно на количественной оценке, которая сопоставляется с оценками, полученными на соответствующих выборках больных и здоровых испытуемых.

Клиническое интервьюирование. Термин «интервью» стал использоваться клиническими психологами недавно. Раньше говорили о клиническом расспросе или беседе. Некоторые рекомендации к проведению такой беседы встречаем в работах Б.В. Зейгарник, С.Я. Рубинштейн.

Основными целями клинического интервьюирования являются оценка индивидуально-психологических особенностей клиента, ранжировка выявляемых особенностей по качеству, силе и тяжести, отнесение их к психологическим феноменам или к психопатологическим симптомам. Клиническое интервью - метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни пациента и структуры проблемы клиента, а также способ психологического воздействия на человека, производимого непосредственно на основании личного контакта психолога и клиента (В.Д. Менделевич, 1998 г.).

Интервью нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании внутренних оснований для измененного психического состояния. Психологическая поддержка - существенный момент интервью.

Клиническое интервью строится на следующих принципах:

• однозначности, точности и доступности формулировок и вопросов;
• адекватности и последовательности;
• гибкости, беспристрастности опроса;
• проверяемости получаемой информации.

Принцип однозначности и точности касается корректного и точного формулирования вопросов, задаваемых клиенту (пациенту). Принцип доступности заключается в том, что речь клинического психолога должна быть понятна клиенту, приближена к его разговорной речи, не должна содержать специальных терминов.

Последовательность в проведении интервью - еще один принцип, который сводится к тому, что сначала формируется первая группа феноменов или симптомов. Это вытекает из анализа жалоб пациента, рассказов его родственников или наблюдения за его поведением. В опросе выявляются феномены, симптомы, синдромы, которые сочетаются с уже выявленными. Затем определяеются тип формирования (эндо-, психо- или экзогенный) и уровень расстройств, а также этиологические факторы.

Принцип проверяемости и адекватности психологического интервью подразумевает уточнение конгруэнтности понятий и правильной интерпретации ответов пациента. Принцип беспристрастности заключается в ненавязывании пациенту собственного представления о наличии у него психопатологических симптомов. Подкрепляясь практическими процедурами, эти принципы становятся действенными.

Существуют различные методологические подходы к проведению интервью. Некоторые ученые считают, что 50 мин. - это оптимальная длительность первого интервью, последующие с тем же клиентом (пациентом) могут быть короче. В.Д. Менделевич предлагает следующую структуру клинического интервью, состоящую из четырех эпатов:

• 1) установление доверительной дистанции; ситуативная поддержка, предоставление гарантий конфиденциальности; определение ведущих мотивов проведения интервью;
• 2) выявление жалоб (пассивное и активное интервью), оценка внутренней картины - концепции болезни; структурирование проблемы;
• 3) оценка желаемого результата интервью и терапии, определение субъективной модели здоровья пациента и предпочтительного психического статуса;
• 4) оценка антиципационных способностей пациента; обсуждение возможных вариантов исхода заболевания (если оно обнаружено) и терапии; антиципационный тренинг.

Эта схема может использоваться при каждой беседе, но время и усилия, отводимые на тот или иной этап, различны в зависимости от очередности встреч, эффективности терапии и др.

Клиническое интервью состоит из вербальных и невербальных способов. Невербальные проявления клиента позволяют распознавать массу важной информации. Визуальный контакт, язык тела, интонация и темп речи, структура предложений могут явиться индикаторами конфликта в человеке. Использование вербальной и невербальной коммуникации способствует более точному пониманию проблем клиента и создает благоприятную ситуацию во время клинического интервью.

Экспериментально-психологические методы исследования психических процессов и состояний. Методы исследования ощущений и восприятия. Исследование тактильной и болевой чувствительности осуществляется обычно клиническим методом Фрея с помощью набора специально подобранных градуированных волосков и щетинок, прикрепленных под прямым углом к ручке. Кожную дискриминационную чувствительность определяют с помощью циркуля Вебера.

Для определения общей болевой чувствительности чаще всего применяют методику сенсографии А.К. Сангайло. При изучении расстройств функций органов зрения и слуха имеют значение опрос и наблюдение за больным, а также специальные приемы: проекционный периметр, таблицы Е.Б. Рабкина, адаптометр, аудиометры.

Особенно трудна в клинической практике диагностика и дифференциальная диагностика психогенных расстройств функций органов чувств, особенно зрения и слуха. Здесь необходимо комплексное исследование сенсорной сферы пациента. Частично оно осуществляется невропатологами, окулистами, отиатрами. Более сложные программы изучения особенностей сенсорных процессов осуществляют психологи, используя психологические и патопсихологические методики (шумовые пробы, сравнительная оценка парных стимулов, пробы с включенными изображениями, тахистоско- пический метод).

Методы исследования памяти. Наиболее часто для оценки мне- стических нарушений используется методика запоминания десяти слов. Она направлена на изучение способности к непосредственному краткосрочному или долговременному, произвольному и непроизвольному запоминанию. Для исследования опосредованного запоминания используют приемы, предложенные Л.С. Выготским, А.Н. Леонтьевым и А.Р. Лурия. Эти приемы основаны на сочетанном предъявлении испытуемому стимульного ряда слов и вспомогательного визуального материала, так или иначе связанного по смыслу с вербальным. С этой же целью используют метод пиктограмм.

При исследовании расстройств непосредственной памяти могут использоваться пробы на запоминание искусственных звукосочетаний, цифр. Изменяя способ предъявления (написано на карточках или произнесено вслух), можно изучать особенности различных видов памяти.

Методы исследования внимания. При выявлении отдельных свойств внимания - объема, переключаемости, устойчивости, концентрации и избирательности используют следующие приемы:

• таблицы Шульте и тахистоскопический метод (объем внимания);
• красно-черную таблицуа Шульте-Горбова (переключаемость внимания);
• корректурную пробу, таблицы Бурдона-Анфимова (устойчивость внимания);
• методику Торндайка (концентрация внимания);
• методикуМюнстерберга (избирательность внимания).

С помощью каждой из этих методик могут быть получены и более широкие характеристики внимания. Так, тахистоскопическая методика выявляет не только объем, но и устойчивость и переклю- чаемость внимания. Таким образом, корректнее говорить о преимущественной направленности того или иного приема на отдельные свойства внимания.

Методика «счет по Крепелину» используется в основном для исследования утомляемости.

Методы исследования мышления и интеллекта. Для исследования интеллекта используют ряд стандартизированных методик - Бине- Симона, Векслера, Равена и др. Благодаря апробации на большом количестве испытуемых, стандартизированные методики позволяют подвергнуть результаты не только качественному, но и количественному анализу, опирающемуся на статистически обоснованное представление о выполнении этих заданий в норме.

Существует большое количество экспериментально-психологических методов исследования нарушений мышления. Это так называемый набор патопсихологических методик: классификация, исключение предметов, исключение понятий, выделение существенных признаков, методика Эббингауза, ассоциативный эксперимент, простые аналогии, сложные аналогии, сравнение понятий, пиктограммы, методика Выготского - Сахарова.

Представление об особенностях мышления и интеллекта можно получить в процессе беседы с пациентом. Надо обращать внимание на темп и активность выполнения мыслительных операций. Если темп мышления пациента ускорен, для него характерны повышенная отвлекаемость, поверхностность ассоциаций, легкая переклю- чаемость. В случае замедленности процессов мышления переклю- чаемость нарушена, ассоциации возникают с трудом, пациент медленно переходит от одного суждения к другому. Из беседы выявляется и патология мышления: навязчивые, бредовые идеи, разорванность мышления, резонерство.

Методы исследования эмоций. Особая роль в исследовании эмоциональных расстройств принадлежит анамнестическому методу (изучается эмоциональная сфера в процессе жизни пациента) и клиническому наблюдению за его поведением. Одним из наиболее значимых в оценке эмоциональных нарушений является тест цветовых выборов Люшера.

Для оценки аффективных нарушений используются опросники шкалы самооценки: определение выраженности тревоги (шкала

Спилбергера, Шихана), депрессии (Бека, Гамильтона). Испытуемый самостоятельно оценивает уровень собственной эмоциональности, а затем результаты сравнивают с клиническими показателями. Чаще эти методики применяются при оценке эффективности терапии.

Для исследования эмоциональной сферы используются и такие психологические методы, как семантический дифференциал, методика Б.В. Зейгарник (феномен незавершенных действий), методика сопряженных моторных действий А.Р. Лурия (оценка эмоционально-моторной устойчивости), методика К.К. Платонова (эмоционально-сенсорная устойчивость). Сведения о состоянии эмоциональной сферы испытуемого можно получить и с помощью проективных методов исследования личности (ТАТ, тест Роршаха и др.), опросников и шкал {MMPI, Уэсмана-Рикса и др.).

Методы исследования индивидуально-психологических особенностей личности. Условно методы исследования личности делят на две основные группы: клинические и лабораторные. В основе первых лежат беседа и наблюдение за поведением пациента. Вторые подразумевают использование психологического инструментария. Традиционно применяемые в психологии методики исследования личности - тест незаконченных предложений, фрустрационный тест Ро- зенцвейга, ТАТ, проективные рисунки, MMPI, личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ).

ЛОБИ имеют определенное значение при экспресс-диагностике, при массовых исследованиях. Но сами по себе эти методы недостаточны для изучения отдельных случаев, где нужна глубокая характеристика личности.

Оценка эффективности психокоррекционного и психотерапевтического воздействия. Проблема оценки эффективности психокоррекционного и психотерапевтического воздействия - важная методологическая проблема клинической психологии. Б.Д. Карвасарский предложил клиническую шкалу (М.М. Кабанов, В.М. Смирнов,

А.Е. Личко, 1983 г.), в которую включены следующие четыре критерия:

• 1) степень симптоматического улучшения;
• 2) степень осознания психологического механизма болезни;
• 3) степень изменения нарушенных отношений личности;
• 4) степень улучшения социального функционирования.

Наряду с этой шкалой используются показатели динамики психического состояния пациентов по данным различных психологических тестов {MMPI, метод цветовых выборов Люшера и др.).